Questão de Osteoporose: tratamento (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Uma fratura descrita há pouco tempo. O Rockwood (capítulo 4, Atypical Femur Fractures) lembra que os bifosfonatos são usados desde os anos 1990, mas a fratura femoral atípica só foi descrita há cerca de 15 anos. Ela também ocorre com denosumabe e, curiosamente, em pessoas sem nenhuma exposição a bifosfonato, embora a exposição seja bem maior nas atípicas do que nas fraturas subtrocantéricas e diafisárias comuns.

Os critérios da ASBMR (quatro de cinco).

1. Trauma mínimo ou ausente.
2. Origem na cortical lateral, com traço predominantemente transverso.
3. Fraturas completas com espícula medial; as incompletas acometem apenas a cortical lateral.
4. Ausência de cominuição ou cominuição mínima.
5. Espessamento periosteal ou endosteal localizado na cortical lateral.

Entendendo a lógica mecânica. O fêmur tem um arco natural; sob carga, a cortical lateral fica em tração, e é nela que se acumulam as microlesões. O traço começa ali como fratura por estresse, transversa, e progride para medial. Quando completa, a ponta medial que fica por último cria a espícula medial. O espessamento localizado na cortical lateral (o "bico", beaking) é a reação do osso a essa sobrecarga crônica. O capítulo nota que o arqueamento em varo maior, mais comum na população asiática, pode contribuir para a maior incidência e dificulta a fixação.

Um espectro, não um evento único. As atípicas vão de reação atípica (espessamento cortical e reação periosteal), a fratura por estresse atípica (com linha radiolucente atravessando a cortical lateral), até a fratura completa. A distinção orienta a conduta (veja a questão de imagem deste capítulo).

Fatores de risco (estudo com cerca de 196.000 mulheres em bifosfonato e 277 fraturas atípicas): maior duração do tratamento, especialmente após 5 anos; etnia asiática em comparação com a branca; altura; peso; uso de glicocorticoide. A etnia asiática parece ser fator independente mesmo controlando geometria e comprimento do fêmur.

O balanço risco e benefício. Em 10.000 mulheres brancas tratadas por 3 anos, houve 2 fraturas atípicas, 149 fraturas do quadril evitadas e 541 fraturas clínicas evitadas; em 5 anos, 8 atípicas, 286 quadris e 859 fraturas clínicas evitados. Nas asiáticas, o perfil foi menos favorável (8 atípicas para 91 quadris evitados em 3 anos). O risco existe, mas é muito menor que o benefício na maioria dos pacientes.

Depois da fratura atípica. Suspender o antirreabsortivo e, se precisar continuar o tratamento da osteoporose, trocar por anabólico (análogo do PTH). Esses pacientes têm risco igual ou maior de fratura osteoporótica que quem teve uma fratura osteoporótica maior, e devem ser considerados para tratamento continuado. O lado contralateral deve sempre ser avaliado por imagem.