Questão de Osteoporose: tratamento (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

O receio teórico. O Rockwood (capítulo 4, Fracture Healing) reconhece o raciocínio que preocupa o ortopedista: a consolidação depende da reabsorção para progredir (o calo precisa ser remodelado), e os bifosfonatos suprimem a reabsorção. Em teoria, retardariam a consolidação. O capítulo afirma que os dados experimentais não sustentam essa teoria.

As evidências citadas.

• Rádio distal: pacientes tratados de forma fechada ou cirúrgica receberam alendronato 70 mg por semana (215) ou placebo (206) nos primeiros 14 dias após a fratura. Não houve diferença em consolidação radiográfica nem em resultado funcional.
• Quadril (HORIZON): pacientes com fratura do quadril de baixa energia operada receberam ácido zoledrônico (1.065) ou placebo (1.062) até 90 dias após a fratura. Estratificando pelo momento do início (antes de 2 semanas, 2 a 4, 4 a 6 ou após 6 semanas), não houve diferença na consolidação em nenhum intervalo.
• Posição da ASBMR: a força-tarefa da American Society for Bone and Mineral Research declarou que os bifosfonatos claramente previnem fratura secundária e podem ser iniciados ainda no hospital, porque sua eficácia "supera o possível risco" de prejuízo da consolidação.

O benefício que está em jogo: mortalidade e nova fratura. A mortalidade após cirurgia de fratura do quadril continua alta: o capítulo cita 30% em 1 ano e 80% em seguimento médio de 3,7 anos. Numa coorte de 115.776 pacientes acima de 65 anos, o risco de fratura do quadril após qualquer fratura índice foi de 19%, e de 33% quando a fratura índice era do quadril, com tempo mediano de 1,5 ano até a segunda. Nesse cenário:

• No HORIZON, o ácido zoledrônico reduziu a mortalidade global em 28% e o risco de nova fratura em cerca de 35% (fraturas clínicas em 8,6% contra 13,9%; óbitos em 9,8% contra 13,3%).
• Num registro de Taiwan com 45.226 pacientes, o tratamento da osteoporose após cirurgia de fratura do quadril reduziu a mortalidade por todas as causas; ácido zoledrônico e denosumabe reduziram mais que os bifosfonatos orais (razões de risco de 0,70 e 0,64), e mesmo os orais foram melhores que não tratar.

E os anabólicos na consolidação? A teriparatida é o mais estudado: consolidação mais rápida no rádio distal tratado com gesso (7,4 contra 9,1 semanas) e melhor desempenho funcional nas fraturas pertrocantéricas em comparação com risedronato; numa metanálise, melhora funcional sem diferença em união radiográfica. O romosozumabe não mostrou benefício na consolidação em dois ensaios.

A mensagem prática. O medo de atrapalhar o calo não justifica adiar o tratamento da osteoporose depois de uma fratura por fragilidade. A fratura do quadril é ela mesma uma indicação de tratamento pelas recomendações citadas, e o ortopedista é quem tem a melhor oportunidade de iniciá-lo.