Questão de Osteoporose: tratamento (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

A via Wnt e a esclerostina. O Rockwood (capítulo 4, Bone Formation) explica que as moléculas Wnt estimulam a formação óssea ao se ligar a um complexo receptor formado pelo frizzled e por proteínas relacionadas ao receptor de lipoproteína (LRP4, LRP5, LRP6). A ativação acumula beta-catenina, que ativa genes de formação e, por produção de osteoprotegerina, inibe a reabsorção. Essa sinalização é freada por antagonistas: Dickkopf 1, proteínas solúveis relacionadas ao frizzled e a esclerostina (SOST), produzida pelos osteócitos. A formação óssea depende do equilíbrio entre Wnt e esses freios.

O que o romosozumabe faz. É um anticorpo monoclonal que neutraliza a esclerostina: tira o freio da via Wnt, aumentando a formação e suprimindo a reabsorção ao mesmo tempo. É aplicado por via subcutânea, 120 mg por mês, durante 12 meses. Em 12 meses aumenta a densidade da coluna em cerca de 13% e do quadril total em cerca de 8%, e reduziu fraturas vertebrais em cerca de 73% contra placebo.

Os grandes ensaios.

• ARCH: em mulheres de alto risco, 12 meses de romosozumabe seguidos de 12 meses de alendronato foram superiores a 24 meses de alendronato na redução de todas as fraturas clínicas, vertebrais, não vertebrais e do quadril.
• FRAME: romosozumabe por 12 meses contra placebo, seguidos de denosumabe nos dois grupos.
• Em pacientes já tratados com alendronato, foi mais eficaz que a teriparatida para aumentar a densidade da coluna e do quadril.

O alerta cardiovascular. No ARCH, houve diferença significativa de eventos cardiovasculares graves adjudicados: 2,5% com romosozumabe contra 1,9% com alendronato. No FRAME, não houve diferença. Hoje há alerta em tarja preta: o medicamento pode causar infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte cardiovascular, e não deve ser usado em pacientes com infarto ou AVC prévio.

Cada remédio tem sua restrição principal. A banca gosta de cruzar o fármaco com o seu cuidado característico, e o capítulo fornece todos:

Fármaco	Cuidado característico
Alendronato	tomar em jejum, com água, em pé por 30 minutos; risco de esofagite
Ácido zoledrônico	só com filtração acima de 35 mL/min; corrigir vitamina D
Denosumabe	não suspender sem cobertura (rebote); hipocalcemia
Teriparatida	alerta de osteossarcoma em animais; uso por 2 anos
Romosozumabe	contraindicado com infarto ou AVC prévio
Raloxifeno e reposição hormonal	trombose venosa

Na consolidação. Apesar do efeito anabólico na prevenção de fraturas, não há dados que apoiem o romosozumabe como adjuvante da consolidação: dois ensaios, em fratura da diáfise da tíbia e em fraturas do colo e transtrocanterianas fixadas, não mostraram benefício.