Questão de Osteoporose: tratamento (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

O eixo RANK, RANKL e osteoprotegerina. Para entender o denosumabe é preciso lembrar a fisiologia que o Rockwood (capítulo 4, Molecular Regulators of Bone Remodeling) descreve. O RANK é um receptor da superfamília do fator de necrose tumoral, expresso nos precursores de osteoclasto e nos osteoclastos maduros. Ele é ativado pelo RANKL, produzido por osteócitos, células do estroma da medula e linfócitos T ativados. A ligação RANKL e RANK dispara a diferenciação do osteoclasto e a reabsorção. A osteoprotegerina (OPG) é um receptor chamariz que se liga ao RANKL e impede essa ativação. A reabsorção depende do equilíbrio local entre RANKL (estimula) e OPG (inibe).

O denosumabe faz o papel de uma OPG farmacológica. É um anticorpo monoclonal totalmente humanizado contra o RANKL, aplicado por via subcutânea, 60 mg a cada 6 meses. Tem efeito inibitório potente sobre a reabsorção e, nos grandes ensaios, reduziu fraturas vertebrais em cerca de 68%, do quadril em 40% e não vertebrais em 20% na osteoporose pós-menopausa.

Vantagens e cuidados.

• Rim: não é depurado pelos rins, e pode ser usado na insuficiência renal, com muito cuidado pelo risco de hipocalcemia sintomática.
• Cálcio e vitamina D: o paciente deve estar com reservas adequadas no início para reduzir o risco de hipocalcemia.
• Raros: osteonecrose da mandíbula e fratura femoral atípica em uso prolongado.

O ponto que mais diferencia o denosumabe: o rebote. Diferentemente dos bifosfonatos, que ficam incorporados à hidroxiapatita e continuam agindo por muito tempo, o efeito do denosumabe sobre a reabsorção é relativamente curto. Quando o tratamento é suspenso, ocorre aumento rebote da remodelação, com perda óssea importante. As chamadas fraturas de rebote:

• ocorrem em média 11 meses após a última injeção;
• acometem em mediana cinco vértebras, tipicamente contíguas;
• tiveram incidência de 10,3% numa análise retrospectiva de 797 pacientes, com risco significativamente menor em quem iniciou bifosfonato antes de parar o denosumabe.

Por isso o capítulo recomenda que o denosumabe seja dado de forma contínua e que, se for suspenso, se considere um bifosfonato para impedir o rebote.

Não confundir com o romosozumabe. O romosozumabe também é anticorpo monoclonal, mas contra a esclerostina, a proteína dos osteócitos que inibe a via Wnt de formação óssea. Ele é anabólico (aumenta formação e reduz reabsorção) e usado por 12 meses. A banca já cobrou os dois alvos lado a lado.

Anticorpo	Alvo	Ação	Esquema
Denosumabe	RANKL	antirreabsortivo	60 mg subcutâneo a cada 6 meses, contínuo
Romosozumabe	esclerostina	anabólico	120 mg subcutâneo por mês, por 12 meses