Questão de Osteoporose: diagnóstico (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Osteoporose importa porque causa fratura. O Rockwood (capítulo 4, Epidemiology) define osteoporose como densidade mineral óssea baixa, deterioração da microarquitetura e redução da resistência do osso, com aumento do risco de fratura. A relevância clínica está nesse último ponto, e o capítulo quantifica: o risco de fratura aumenta 1,5 a 3 vezes para cada desvio-padrão de redução da densidade, conforme o sítio avaliado. Embora a osteoporose seja classicamente associada às fraturas de baixa energia (fraturas por fragilidade), a densidade se associa ao risco de todos os tipos de fratura, inclusive as de alta energia.

O tamanho do problema. Na América do Norte, a mulher branca de 50 anos tem risco remanescente ao longo da vida de 17,5% para fratura do quadril, 15,6% para fratura vertebral clínica e 16% para fratura do punho; no homem, 6%, 5% e 2,5%. No Reino Unido, o risco de qualquer fratura a partir dos 50 anos foi estimado em cerca de 53% nas mulheres e 21% nos homens.

O paradoxo da Figura 4-3. O gráfico do capítulo mostra duas curvas. O risco relativo de fratura sobe de forma exponencial à medida que o T-escore cai. Já o número absoluto de fraturas tem um pico na faixa de osteopenia e cai nos T-escores muito baixos. Conclusão do texto: embora o risco seja muito maior em quem tem osteoporose, a maior parte das fraturas ocorre em pacientes com osteopenia ou densidade normal.

Por que isso acontece. O capítulo dá duas razões:

• Uma questão de números: há muito mais pessoas com osteopenia do que com osteoporose. Num estudo transversal, a prevalência de osteoporose em mulheres na pós-menopausa foi de 9,65%, e a de osteopenia, de 27,09%. Um risco menor multiplicado por uma população muito maior produz mais fraturas.
• A fratura não depende só da densidade: ela é determinada pela resistência do osso (fortemente correlacionada com a densidade) e por fatores como risco de queda, tipo de queda, qualidade e geometria do osso. A densidade reduzida responde só por uma pequena parte do aumento exponencial do risco de fratura que ocorre com a idade.

Consequência para o ortopedista. Um T-escore que não atinge o limiar de osteoporose não afasta a fragilidade. O paciente acima de 50 anos com fratura de baixa energia deve ser investigado e, conforme o caso, tratado, independentemente de a densitometria mostrar só osteopenia. É a lógica do serviço de ligação de fratura (fracture liaison service), que no capítulo elevou a proporção de pacientes investigados de cerca de 10% para mais de 90%. Pelas recomendações citadas da National Osteoporosis Foundation, fratura do quadril ou vertebral já indica tratamento por si só.

Os limiares da densitometria (capítulo 4, Investigations): osteoporose com T-escore abaixo de -2,5 na coluna ou no quadril; baixa densidade (osteopenia) entre -1,0 e -2,5; normal entre -1,0 e +2,5; densidade alta acima de +2,5.