Questão de Tíbia vara (Blount) (Ortopedia)

Conceito-chave

A doença de Blount (tíbia vara). É um distúrbio do crescimento da parte posteromedial da fise proximal da tíbia, que produz varo progressivo, rotação interna da tíbia e recurvato. A causa é mecânica: a sobrecarga em compressão sobre a fise medial (Lei de Hueter-Volkmann) inibe seu crescimento.

As formas.

Forma	Perfil
Infantil (antes de 4 anos)	Crianças que andaram cedo (antes de 1 ano), obesas; frequentemente bilateral
Juvenil e do adolescente (após 4 a 10 anos)	Adolescentes muito obesos; geralmente unilateral, varo menor

O diagnóstico. O joelho varo fisiológico melhora até os 2 anos; o varo que persiste ou piora após os 2 anos sugere Blount. O ângulo metafisodiafisário de Drennan (ou de Levine e Drennan) maior que 16° sugere fortemente Blount; menor que 10°, varo fisiológico. A classificação de Langenskiöld (estágios I a VI) gradua a lesão radiográfica, do bico metafisário à barra óssea fisária (estágio VI).

O tratamento com órtese.

• Indicação: crianças até cerca de 3 anos, nos estágios iniciais de Langenskiöld (I e II), sem barra; funciona melhor nos unilaterais e sem obesidade importante.
• Como usar: órtese longa (KAFO) com força valgizante no joelho, usada durante a marcha (quando o joelho está sob carga).
• Por quanto tempo: a resposta deve aparecer em cerca de um ano. Sem melhora nesse prazo, abandona-se a órtese.

A cirurgia. A osteotomia valgizante da tíbia proximal (com osteotomia da fíbula), com hipercorreção para cerca de 5° a 10° de valgo, de preferência antes dos 4 anos, quando a recidiva é menor. Nas formas tardias ou com barra, fazem-se a ressecção da barra, a hemiepifisiodese lateral (crescimento guiado), a elevação do platô medial e a correção gradual com fixador externo.

O risco da correção imediata. A osteotomia valgizante da tíbia proximal com correção aguda estica as estruturas do lado lateral e posterior da perna. Dois riscos graves:

• Lesão do nervo fibular comum (que contorna o colo da fíbula): a correção do varo e da rotação interna o estira;
• Síndrome compartimental do compartimento anterior, pela lesão das artérias recorrentes tibiais e pelo edema.

Por isso, é obrigatória a avaliação pré e pós-operatória da função do extensor longo do hálux (e do tibial anterior), que é inervado pelo fibular profundo e está no compartimento anterior: a perda da extensão do hálux indica lesão do nervo ou compartimento em sofrimento. A fasciotomia profilática do compartimento anterior e a osteotomia da fíbula são feitas por muitos cirurgiões. Nas deformidades grandes, prefere-se a correção gradual com fixador externo, que reduz esses riscos.