Questão de Paralisia cerebral (TARO 2011)

Conceito-chave

A pronação na paralisia cerebral. No membro superior espástico da PC (sobretudo na hemiplegia), o padrão típico é: ombro em rotação interna, cotovelo fletido, antebraço pronado, punho fletido com desvio ulnar e polegar na palma. A contratura em pronação atrapalha atividades como receber um objeto na palma, comer, lavar o rosto e usar a mão como apoio.

A classificação de Gschwind e Tonkin. Avalia a supinação ativa e passiva e orienta o tratamento cirúrgico.

Grupo	Achado	Cirurgia indicada
1	Supinação ativa além do neutro	Nenhuma cirurgia para a pronação
2	Supinação ativa até o neutro ou menos	Liberação da aponeurose flexora-pronadora
3	Sem supinação ativa, mas supinação passiva livre	Reorientação (rerouting) do pronador redondo
4	Pronação rígida: supinação passiva limitada	Liberações de partes moles (pronador quadrado, membrana interóssea) e, às vezes, osteotomia

A lógica da reorientação do pronador redondo. No grupo 3, o antebraço é flexível (supina passivamente), mas falta força para supinar ativamente. O pronador redondo é desinserido do rádio, passado por trás do rádio, através da membrana interóssea, e reinserido no mesmo ponto. Assim, ao se contrair, ele gira o rádio no sentido oposto: deixa de pronar e passa a supinar. É uma transferência que transforma o motor deformante em corretor.

Por que não no grupo 4. Com o antebraço rígido, uma transferência tendínea não consegue mover a articulação. É preciso primeiro liberar as estruturas contraídas.

Por que não nos grupos 1 e 2. Nesses grupos, a supinação ativa existe, ainda que parcial. A simples liberação da origem dos flexores e pronadores, no grupo 2, reduz a força pronadora e permite melhor supinação.

A seleção do paciente. A cirurgia do membro superior na PC exige boa sensibilidade, cognição e motivação. O objetivo é funcional (uso como mão auxiliar) e estético. O tratamento com toxina botulínica e terapia ocupacional costuma vir antes.