Questão de Maus-tratos (Ortopedia)

Conceito-chave

Mecanismo, idade e marcha. A pergunta que orienta a suspeita de maus-tratos é se a fratura combina com a história e com a fase de desenvolvimento. Criança que já anda sofre fraturas de baixa energia no dia a dia; lactente que ainda não anda não tem como produzir sozinho fraturas de ossos longos ou de costelas.

Lendo as imagens. Em I (3 anos), a fratura espiral da tíbia é a clássica fratura do bebê que começa a andar, por torção de baixa energia. Em II (9 meses), fraturas de costelas posteriores decorrem de compressão anteroposterior do tórax, típica de quem aperta a criança, e são altamente sugestivas de maus-tratos. Em III (5 anos), a fratura supracondiliana do úmero é a lesão típica da queda com o braço estendido, da própria altura. Em IV (4 meses), fratura de osso longo por torção e compressão num lactente que ainda não anda é, até prova em contrário, maus-tratos.

Na prova: fratura de costela ou de osso longo em quem ainda não anda é sinal de alerta; espiral da tíbia em quem começou a andar costuma ser acidental.

Como pensar cada mecanismo.

• Torção de baixa energia (I): quando a criança que está começando a andar gira o corpo com o pé preso, a tíbia sofre um momento de torção. O osso infantil, poroso e com periósteo espesso, quebra em espiral, muitas vezes sem desvio e com fíbula íntegra. É a "toddler's fracture", compatível com uma história banal e frequentemente sem queda testemunhada.
• Compressão anteroposterior (II): costelas posteriores fraturam quando o tórax é apertado entre as mãos; a costela faz alavanca sobre o processo transverso. Num bebê de 9 meses, sem trauma automobilístico grave, isso é altamente sugestivo de abuso.
• Queda da própria altura (III): a supracondiliana do úmero é a fratura mais comum do cotovelo na infância e nasce da queda com o braço estendido. Combina perfeitamente com a idade e com uma história de brincadeira.
• Torção com compressão num lactente (IV): aos 4 meses o bebê não rola com força suficiente, não anda e não sobe em nada. Uma fratura de osso longo sem trauma grave documentado exige investigação de maus-tratos.

A pergunta que organiza a análise. Não basta classificar a fratura; é preciso cruzar três informações: o tipo de fratura (qual força a produziu), a idade e o desenvolvimento motor (a criança conseguiria gerar essa força sozinha?) e a história contada (o relato explica a energia necessária?). Fraturas iguais podem ser acidentais aos 3 anos e suspeitas aos 4 meses.

Achado	Leitura
Fratura em quem ainda não anda	Suspeita até prova em contrário
História ausente, mutável ou incompatível	Suspeita
Fraturas em diferentes fases de consolidação	Suspeita
Espiral da tíbia em quem começa a andar	Geralmente acidental
Supracondiliana após queda do brinquedo	Geralmente acidental

Diante de suspeita, a conduta inclui inventário esquelético em menores de 2 anos, avaliação de outras lesões e notificação.