Questão de Paralisia cerebral (TEOT 2021)

Conceito-chave

O equino na paralisia cerebral. O pé equino é a deformidade mais comum na paralisia cerebral espástica. Antes da cirurgia, a toxina botulínica, o gesso seriado e as órteses tratam o componente dinâmico. Quando há contratura fixa, o alongamento cirúrgico é indicado, e a escolha depende de qual músculo está curto: o gastrocnêmio (biarticular, cruza o joelho) ou o sóleo (monoarticular).

O teste de Silfverskiöld. Mede a dorsiflexão do tornozelo com o joelho estendido e fletido. Se a dorsiflexão melhora com o joelho fletido, o curto é só o gastrocnêmio; se não melhora, o sóleo também está curto.

As zonas de alongamento (Shore e colaboradores).

Zona	Local	Técnicas
I	Gastrocnêmio isolado, acima da junção com o sóleo	Strayer, Baumann, recessão do gastrocnêmio
II	Aponeurose conjunta gastrocnêmio-sóleo	Vulpius, Baker
III	Tendão calcâneo	Alongamento em Z, técnica de Hoke (percutânea)

A regra. Quanto mais distal o alongamento, maior o ganho de dorsiflexão, mas maior a perda de força de flexão plantar e o risco de hiperalongamento, com marcha em agachamento (crouch) e pé calcâneo, uma complicação grave e difícil de reverter. Quanto mais proximal, menor o ganho, porém mais seguro, porque preserva o sóleo, que é o principal estabilizador da tíbia na fase de apoio.

O procedimento de Strayer. Secciona a aponeurose do gastrocnêmio (zona I) e deixa a fáscia deslizar e cicatrizar em posição alongada. Indicado quando o teste de Silfverskiöld mostra contratura isolada do gastrocnêmio, preserva o sóleo e causa menor perda de força. Na diplegia, o alongamento do tendão calcâneo (zona III) é evitado pelo risco de crouch.

A nomenclatura. Algumas descrições (como a de Firth) colocam o Strayer na zona II, porque ele é feito no ponto em que os ventres do gastrocnêmio terminam; a lógica funcional é a mesma.

A marcha agachada (crouch gait). É a marcha com flexão excessiva do joelho durante todo o apoio, acompanhada de flexão do quadril e de dorsiflexão excessiva do tornozelo (o tornozelo "cai" para a frente). É típica da diplegia espástica e piora com o crescimento.

As causas.

• Insuficiência do tríceps sural (sobretudo após alongamento excessivo do tendão calcâneo, na zona III): sem o sóleo controlando o avanço da tíbia, ela tomba para a frente, e o joelho dobra;
• isquiotibiais curtos e espásticos;
• contratura em flexão do quadril (psoas);
• disfunção do braço de alavanca (pés planos valgos, torções), que tira a eficiência do pé.

As consequências. Gasto de energia muito alto, dor anterior do joelho, patela alta e fraturas de estresse do polo inferior da patela; com o tempo, a criança pode perder a marcha.

O tratamento. Prevenção (evitar o alongamento excessivo do tendão calcâneo); órteses de reação ao solo (GRAFO); cirurgia em vários níveis num só tempo: alongamento dos isquiotibiais, osteotomia de extensão do fêmur distal e avanço do tendão patelar, correção das torções e dos pés.