Questão de Doença de Legg-Calvé-Perthes (TEOT 2021)

Conceito-chave

A doença de Legg-Calvé-Perthes. É a necrose avascular idiopática da epífise femoral proximal na criança. É mais comum em meninos de 4 a 8 anos, geralmente baixos e com idade óssea atrasada. A doença segue os estágios de Waldenström:

1. Necrose (inicial): epífise densa e menor.
2. Fragmentação: o osso morto é reabsorvido e a epífise se fragmenta.
3. Reossificação: osso novo preenche a epífise.
4. Remodelação (residual): forma final da cabeça.

A classificação do pilar lateral de Herring. É feita no estágio de fragmentação, no AP da bacia. A epífise é dividida em três pilares: lateral, central e medial. O pilar lateral corresponde aos 15 a 30% laterais da epífise. A classificação compara a altura do pilar lateral doente com a do pilar lateral normal.

Grupo	Altura do pilar lateral	Prognóstico
A	Sem perda de altura	Bom
B	Mantém mais de 50% da altura	Bom abaixo de cerca de 8 anos; pior acima
B/C (fronteira)	Cerca de 50%, ou pilar estreito (2 a 3 mm) ou mal ossificado	Intermediário
C	Mantém menos de 50% da altura (perde mais da metade)	Ruim em qualquer idade

Por que o pilar lateral importa. O pilar lateral é a parte da epífise que sustenta a carga e mantém a cabeça dentro do acetábulo. Se ele colapsa, a cabeça extrui lateralmente, achata e perde a esfericidade. O resultado é uma cabeça deformada e incongruente, que leva à artrose.

A idade é o outro grande fator. Quanto mais nova a criança, maior o potencial de remodelação. Os principais fatores prognósticos são:

• Idade de início: abaixo de 6 anos, prognóstico melhor.
• Grupo do pilar lateral.
• Os sinais de cabeça em risco de Catterall: Gage, calcificação lateral, subluxação, horizontalização da fise, cisto metafisário.

O tratamento (estudo multicêntrico de Herring).

• Nas crianças acima de 8 anos (idade cronológica) nos grupos B e B/C, a cirurgia de contenção (osteotomia femoral varizante ou osteotomia de Salter) deu resultados melhores que o tratamento não cirúrgico.
• Nos menores de 8 anos e no grupo A, o resultado foi bom sem cirurgia.
• No grupo C, o resultado foi ruim com ou sem cirurgia.

O desfecho final é avaliado pela classificação de Stulberg, que considera a esfericidade e a congruência da cabeça na maturidade.

O exame físico no Perthes. A criança manca, muitas vezes sem dor ou com dor referida na coxa e no joelho. A sinovite e o espasmo muscular limitam sobretudo dois movimentos:

• A abdução, pelo espasmo dos adutores e, mais tarde, pela cabeça aumentada e deformada que bate na borda do acetábulo (abdução em dobradiça, ou "hinge abduction").
• A rotação interna, pela sinovite e pela deformidade da cabeça.

A perda progressiva da abdução é um sinal de mau prognóstico, porque indica cabeça extrusa. Recuperar a abdução é o primeiro passo do tratamento, com fisioterapia, gesso de Petrie ou tenotomia dos adutores.