Questão de Tíbia vara (Blount) (TARO 2014)

Conceito-chave

A doença de Blount (tíbia vara). É um distúrbio de crescimento da porção posteromedial da fise proximal da tíbia. O varo é progressivo e associado a torção tibial interna. O mecanismo aceito é mecânico, pela lei de Hueter-Volkmann: a compressão excessiva no lado medial da fise, num joelho em varo que suporta muito peso, inibe o crescimento daquele lado, e o varo se agrava num ciclo vicioso.

As duas formas.

Forma	Início	Perfil
Infantil	Antes dos 4 anos (geralmente aos 2 a 3)	Frequentemente bilateral; criança obesa que andou cedo
Tardia (juvenil ou do adolescente)	Após os 4 anos	Unilateral com frequência; adolescente obeso; varo menos acentuado

Fatores de risco e de pior prognóstico na forma infantil.

• Obesidade: o principal fator, pela carga sobre a fise medial.
• Marcha precoce, antes de cerca de 1 ano.
• Ascendência negra e sexo feminino: nas séries clássicas, as meninas negras evoluem para os estágios mais graves de Langenskiöld com mais frequência.
• Doença bilateral.

A classificação de Langenskiöld. Tem seis estágios radiográficos de piora do bico medial da metáfise e da epífise. O estágio VI corresponde a uma barra óssea fisária medial. Até o estágio III ou IV, a doença pode regredir com tratamento. Nos estágios V e VI, a lesão da fise é definitiva.

O ângulo metáfise-diáfise de Levine e Drennan (MDA). É o ângulo entre uma linha que passa pelos bicos da metáfise proximal da tíbia e a perpendicular ao eixo longo da diáfise. Ele ajuda a separar o varo fisiológico do Blount:

MDA	Interpretação (Feldman e Schoenecker)
10° ou menos	Baixo risco: provável varo fisiológico
Entre 10 e 16°	Zona cinzenta: acompanhar
16° ou mais	Alto risco de Blount

As limitações do MDA.

• O ângulo muda com a rotação do membro na radiografia: a rotação interna aumenta o valor medido.
• Há variação entre observadores e com o posicionamento.
• O valor de corte original (11°) teve muitos falsos-positivos em estudos posteriores.

Por isso, o MDA é pouco confiável quando usado isoladamente. Deve ser interpretado com a idade, a evolução clínica, a simetria e as radiografias seriadas.

O tratamento.

• Até cerca de 3 anos, nos estágios iniciais: órtese KAFO, com resultados variáveis.
• Depois disso, ou se houver falha: osteotomia valgizante e derrotatória da tíbia proximal, de preferência antes dos 4 anos, com hipercorreção leve.
• Nos casos avançados: ressecção de barra, elevação do platô medial ou hemiepifisiodese lateral com placa em 8, conforme a idade.

A escolha no caso da questão. Criança de 2 anos e meio, doença unilateral e estágio II de Langenskiöld: está na janela em que a órtese pode funcionar. A órtese do tipo KAFO (joelho-tornozelo-pé), com força em valgo, é usada principalmente durante a carga (de dia) e tira a compressão da fise medial. Os resultados são melhores:

• antes dos 3 anos;
• nos estágios I e II;
• na doença unilateral;
• em crianças não muito obesas.

Se houver progressão depois de alguns meses de órtese, ou se a criança passar dos 3 a 4 anos com deformidade importante, indica-se a osteotomia valgizante da tíbia proximal.