Questão de Osteoporose: tratamento (TARO 2024)

Conceito-chave

O osso se renova o tempo todo. O remodelamento ósseo acontece em unidades em que os osteoclastos reabsorvem o osso velho e os osteoblastos formam osso novo. Na osteoporose, a reabsorção supera a formação, e o osso perde massa e qualidade.

A esclerostina. É uma proteína produzida pelos osteócitos (as células que vivem dentro do osso). Ela bloqueia a via Wnt nos osteoblastos, ligando-se aos receptores LRP5 e LRP6. A via Wnt é o "acelerador" da formação óssea. Ou seja, a esclerostina é um freio natural da formação de osso. Quando o osso recebe carga mecânica, a produção de esclerostina cai e o osso se forma.

As doenças que comprovaram esse papel: na esclerosteose e na doença de van Buchem, mutações que eliminam a esclerostina levam a ossos muito densos.

O romosozumabe. É um anticorpo monoclonal que se liga à esclerostina e a neutraliza. Sem o freio, a via Wnt fica ativa, e o resultado é um efeito duplo:

• Aumenta a formação óssea (osteoblastos mais ativos).
• Reduz a reabsorção (os osteoblastos produzem mais osteoprotegerina e menos RANKL).

É um tratamento anabólico com ação antirreabsortiva. Aumenta muito a densidade mineral óssea em 12 meses e reduz fraturas vertebrais e não vertebrais.

Como é usado.

• Uma injeção subcutânea por mês, durante 12 meses.
• Depois, é obrigatório continuar com um antirreabsortivo (bisfosfonato ou denosumabe), para manter o ganho.
• Indicado para osteoporose de alto risco de fratura (fraturas recentes, densidade muito baixa).
• Cuidado: nos estudos, houve um sinal de aumento de eventos cardiovasculares (infarto, AVC). É evitado em quem teve infarto ou AVC recente.

Os mecanismos dos tratamentos da osteoporose.

Droga	Mecanismo
Bisfosfonatos (alendronato, zoledronato)	Inibem os osteoclastos (ligam-se à hidroxiapatita)
Denosumabe	Anticorpo contra o RANKL: impede a formação e a ativação dos osteoclastos
Teriparatida, abaloparatida	Análogos do PTH, em doses intermitentes: estimulam os osteoblastos (anabólicos)
Romosozumabe	Anticorpo contra a esclerostina: forma osso e reduz a reabsorção
Moduladores seletivos do receptor de estrogênio (raloxifeno)	Ação estrogênica no osso: reduzem a reabsorção

A teriparatida em detalhe. É o fragmento ativo (1-34) do PTH. Dado em injeções diárias (doses intermitentes), estimula mais a formação que a reabsorção, ao contrário do PTH contínuo e alto do hiperparatireoidismo. É um anabólico: aumenta a densidade, sobretudo na coluna, e reduz as fraturas vertebrais e não vertebrais.

O tempo máximo de uso: 24 meses. O limite foi definido porque, em ratos tratados com doses muito altas por toda a vida, apareceu osteossarcoma. Esse risco não foi confirmado em humanos, e algumas agências flexibilizaram o limite, mas a recomendação clássica é de até 24 meses na vida. Depois, é obrigatório continuar com um antirreabsortivo (bisfosfonato ou denosumabe), para não perder o ganho. É contraindicada em pacientes com risco de osteossarcoma (Paget, radioterapia óssea prévia, fises abertas, elevação inexplicada da fosfatase alcalina).

O ácido zoledrônico, para comparar, é um antirreabsortivo (bisfosfonato), dado uma vez por ano por via venosa. Após cerca de 3 anos (5 anos para os bisfosfonatos orais), avalia-se a pausa (drug holiday) nos pacientes de menor risco.