Questão de Mielomeningocele (SBOT-SP)

Conceito-chave

A medula presa. Normalmente, a medula espinhal "sobe" dentro do canal durante o crescimento, porque a coluna cresce mais que a medula. Ao nascer, o cone medular está por volta de L2-L3. Na criança maior, fica em L1-L2. Se a medula estiver ancorada embaixo por uma cicatriz, um lipoma ou um filum espesso, ela é esticada a cada estirão e a cada flexão do tronco. O estiramento causa isquemia e piora neurológica progressiva.

Na mielomeningocele, a medula presa é quase a regra. O fechamento do defeito ao nascer cria uma cicatriz no local, e a medula fica aderida a ela. Por isso:

• na ressonância, a medula aparece baixa e presa em praticamente todos os pacientes operados (achado radiológico comum);
• a síndrome da medula presa, com sinais clínicos, ocorre numa parcela menor, cerca de 10 a 30% dos pacientes.

A ressonância não distingue quem tem só o achado de imagem de quem tem a síndrome. O diagnóstico é clínico: a imagem mostra a medula baixa em todos.

Os sinais clínicos de medula presa. São sinais de piora em relação ao estado anterior:

• Perda de força ou piora do nível motor; perda da marcha.
• Espasticidade nova, sobretudo nos isquiotibiais e no tríceps sural.
• Deformidade progressiva do pé: cavo, equino ou valgo.
• Escoliose que progride rápido, sobretudo antes da puberdade.
• Mudança no padrão urinário ou intestinal.
• Dor lombar ou nas pernas.

Antes de culpar a medula presa. A disfunção da válvula de derivação (hidrocefalia descompensada) pode causar os mesmos sinais e deve ser descartada primeiro. Outras causas são a hidromielia (siringomielia) e a compressão do tronco cerebral pela malformação de Chiari II.

O tratamento. Liberação cirúrgica da medula pelo neurocirurgião. Ela costuma estabilizar ou melhorar a força, a espasticidade e a dor, e pode frear a progressão da escoliose. A deformidade óssea já estabelecida geralmente precisa de correção ortopédica depois. A medula pode voltar a se prender (re-ancoragem).